院内感染対策指針

１　院内感染防止対策に関する基本的考え方

　院内感染とは，医療法人宏人会木町病院（以下「病院」という。）内で微生物に惹起された感染症である。病院外で微生物によって惹起された市中感染症（潜伏期を含む）とは区別される。院内感染には患者のみならず，医療従事者，訪問者にも適用される。
　院内感染の防止対策（ＣＤＣガイドライン）は，標準予防策（Standard Precautions）と感染経路別予防策（transmission－based precaution）という２つの方法から成り立っている。標準予防策はすべての患者に対して適用される普遍的予防策であり，感染経路の遮断を目的として標準予防策に追加される予防策である。院内感染の防止に留意し，感染等発生の際にはその原因の速やかな特定，制圧，終息を図ることは医療提供施設にとって重要である。
　院内感染防止対策を全従業員が把握し，指針に則った医療が提供できるよう，本指針を作成するものである。

２　院内感染対策に関する委員会の設置

　病院全体の院内感染対策について検討・協議を行う組織横断的な委員会として，院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
　委員会は，毎月１回定期的に開催するほか，必要に応じて臨時開催し，以下の項目に関して審議等を行う。委員会規程は別に定める。

ア　院内感染に関する報告に基づいた問題点の把握並びに改善策の審議
イ　感染対策案の病院全体への周知徹底
ウ　薬剤感受性状況の検討並びに抗生物質の適正使用に関する検討・指導
エ　届け出伝染病
オ　その他院内感染に関する事項

３　感染対策室の設置

　(1)　感染対策室
　病院は，院内感染関連問題に関する調査・分析・指導・研修等を行うとともに，院内感染防止対策委員会で決定された感染対策に関する実務を遂行するために医療安全管理部に感染対策室を設置する。さらに，実働部隊として「感染対策チーム（Infection Control Team：ＩＣＴ）」を置く。
　同室には，ＩＣＴの構成員である室長（院内感染管理者及び院内感染対策委員長を兼ねる。），副室長，院内感染対策責任者（専任検査技師），専任薬剤師及び専任看護師を置き，各部署の推薦により院長が指名したＩＣＴ員を配置する。

　(2)　感染対策室の業務
　　　院内感染防止対策を実効性のあるものにするために以下の内容について実施及び協議し，委員会に報告・提案等を行う。ＩＣＴ規約は別に定める。
ア　院内環境の向上に関すること
イ　院内感染の発生防止に関すること
ウ　院内感染防止に関する調査及び対策に関すること
エ　院内感染のマニュアル作成・見直しに関すること
オ　院内感染に関する啓発及び講習に関すること
カ　患者等への感染対策の広報に関すること

４　職員研修

(1)　院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的方策について，職員に周知徹底することを目的に実施する。

(2)　職員研修は，就職時の初期研修１回のほか，年２回以上全職員を対象に開催する。また，必要に応じて随時開催する。

(3)　研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保持する。

５　感染症発生状況報告

(1)　院内における感染症の予防及び蔓延の防止を図るために，月1回開催される病院全体会議において，院内の感染症例等を報告する。

(2)　院内感染防止対策マニュアルに則って，感染情報を院内に周知しなければならない。

６　院内感染発生時の対応

(1)　発生時は，感染対策室長が臨時に委員会等を開催し，速やかに原因を究明し，改善策を立案・実行するとともに，院長に速やかに報告する。

(2)　報告が義務付けられている感染症が特定される時は，速やかに行政機関へ報告する。

７　患者等への指針の閲覧に関する基本方針

　本指針は，患者及びご家族が閲覧できるようホームページに掲載する。

８　その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針

　院内感染対策の推進を目的に，院内感染防止策をまとめた院内感染対策マニュアルを作成し，各部署に配布する。院内感染対策マニュアルは定期的に見直し必要に応じて改定を行う。

附　則

１　本指針は，平成１９年１０月２４日から施行する。

附　則

１　この指針は，平成２９年１月１日から施行する。

附　則

１　この指針は，平成２９年５月１日から施行する。